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primary TKAにおけるROMと “happiness” との関連、の論文

primary TKAにおけるROMと “happiness” との関連

 

 

J.D. Stephens et al. / The Journal of Arthroplasty 37 (2022) S105eS109 

USA, OhioのStephens JD先生の論文です。

Journal of Arthroplastyより2021年にpublishされました。

 

 

 

<Background>

TKAのoutcomeを計測する方法は、たとえば靭帯StabilityやROMなどのObjective measuresからPROMsまで、外科医はTKA後の”success”を測るための最善の方法を決めることにevolveしている。

しかし、どのアウトカムを使用するか、についてはコンセンサスはない。20%の患者は不満足である、と報告されているが、理由はmultifactorialでclearlyにelucidatedされていない。


Knee ROMは患者の満足度やFunctional performanceに影響すると報告されている。

しかし、いくつかの報告ではROMの変化の程度が患者満足度の影響力のある因子であり、必ずしもROMの絶対値が獲得しなければならないわけではない。

一方で、他の報告ではKnee ROMは患者満足度に影響しない、という報告もある。

 

TKA後のアウトカムを計測する今までのスケールではADLの障害と関連していたが、患者満足度やQOLをFullyに評価することはできなかった。それゆえに、PROMsは注目を浴びている。

ある一定のROMはFunctional activityに必要だが、すべての患者は個々において達成すべきTarget　ROMが存在する。

今回の研究では客観的Knee ROMとPatients Happiness with their ROM　In the early postoperative period after primary TKAを調べた。

 

 

＜Methods＞

 

Retrospective study、対象は901患者（1008膝）。

術前、または術後に”Happy with their ROM”（HWROM）についての質問をされ、Yes or Noで解答。

術前には84％、術後は94％が解答し、両方解凍したのは802膝（80％）。

患者は6-12週で屈曲90°に満たない場合はManipulation under anesthesia（MUA）を受けた（医師、患者の判断で）。

 

ROMの記録は仰臥位で記録され、Maximal passive　knee flexionがstudyに用いられた。

 

また、ROMだけでなく患者の年齢、性別、BMIなどの疫学情報を記録しました。

 

 

平均年齢66歳（日本より大幅に若いですね）、女性の割合が66％でした。

 

＜結果＞

 

平均して術前は110±16°、40％の患者がHWROMだった。

術後は平均して106±13°、76％がHWROMだった。

平均して-5±17°であり、術前より低下していた。

HWROMと答えたのは統計的にOlderの患者だった。

そしてよりBMIが高かった。しかし、Genderは相関しなかった。

 

HWROMの患者の術後ROMとROMの変化は109°、変化量は+2°だった。

NHWROMは98°、変化は-12°だった。

 

低い術前ROMの患者はHWROMに対してポジティブな変化をもたらしやすかった(f ratio = 41, P < .001) 。

同様に、術後ROMが高い患者の方が、HWROMをもたらしやすかった(f ratio = 6.7, P = .001)。

 

 

 

Table.1

Happy with ROMとNot Happy with ROMグループにおける、患者背景とばらつきについての比較

 

 

 

 

 

Screen Shot 2022-06-20 at 10.12.37.png

 

 

 

・年齢が高い方がHappy

・BMIが高い方がHappy

・術後ROMが低いとNot happy（当然か）

・男女差なし（少し意外）、左右差なし

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig1には6週におけるROMとHappinessの関連についてのLogistic relationshipがある。

青色より上はHappyであり、下はNot happy

 

Screenshot 2022-06-09 at 7.30.10.png

 

 

 

 

 

 

 

 

 

術前にHWROMと答えた患者は40％で、術後は76%だった。

両方においてHWROMと答えた患者のうちで43%はHWROMの改善を認め、50%は変化しなかった。

7%は増悪した。

平均のPost　ROMとROM変化がTable2に記載あり。

 

 

Screenshot 2022-06-09 at 7.31.12.png

 

Table 2によると、改善した群ではROMの改善を認めなかったがimprovedになっていた。

No change groupではROMは-8±14°悪くなっていた。

Worse groupでは-19±20°増悪していた。

（ROMがわずかなプラスまたは維持される程度であってもimproveしていた。）

 

 

7.2%(73 knees)でMUAsが行なわれた。

MUAを行った患者は術前ROMに違いは無かったが、術前のUnhappy with ROMの保有率がMUAを施行しなかった群と比較して有意に高かった(78% vs 60%; P = .003 ←前者がMUA施行群のunhappy解答率)。

Pre MUAを行った群での術後ROMはMUAを行った群と比較して有意に低かった（88 ± 13 degrees vs 107 ± 11 degrees, P < .001 ）

さらに、MUAを施行した患者はNot happy with their ROMとなる確率が高かった（72% vs 28%, P < .001 ）

これらの結果では、一方で、MUAを施行した患者のうち28%はMUA前にHappy with their ROMだった。

 

→MUAをしてもしなくても、変わらないのではないか？

 

 

 

＜考察＞

 

今回の研究のメインのoutcomeとして、

・TKA後6週において、ROMはOverall reductionを来していたが、Happy with their ROMの割合は増加していた。

・ROMとHappiness with ROMの関連は、直線的ではなかった。（Fig.1）

ということが挙げられる。

 

・他の研究でもROMはPatient satisfaction, PROMなどと相関するという報告も多い。

一方で、PROMSやfunctional scoresにおいて、115°得られた群と125°得られた群でno differenceだった研究(Meneghini et al.)や、high-flexion implantとstandard implantの比較で、high flexion implantでは7°の改善を認めていたにもかかわらず、患者満足度にはno effectであった研究（Thomson et al. BMC 2013）などが紹介されている。

 

・今回の研究では、患者はHWROMをhigh-flexion thresholdsを達していないで報告しており、このことは患者のHWROMにインパクトを与えるROMの程度には限界があり、そしてROMの変化は 享受するHWROMに対してより高いインパクトを与えるということを示唆している。

 

 

・ROMの小さいネガティブな変化はHWROMに直接の影響を与えなかった。

HWROMがno changeだった群では、平均してROMの少しの低下があった。

 

Miner et alは、患者満足度とQOLはoverall functional statusによりもたられ、knee ROMのみで決定する訳ではない、と報告した。同報告では、95°以上と95°以下の術後ROMの患者では、患者満足度において有意差が無かったと報告した。

 

今回の研究でもHWROMの患者さんの半数でno changeと報告していたが、ROMがfunctional tasksをperformするのに十分であれば、HWROMは保たれるのかもしれない。

 

しかし、Drastic reduction in ROMはHWROMの低下を引き起こしうる。

 

 

 

・MUAは術前ROMと関連しなかった。MUAを受けた患者では術前のUnhappiness with　ROMが有意に多かった。術前のROMは術後ROMの予後因子である、と言える。

 

 

 

＜結論＞

・overall でknee ROMは低下していたにもかかわらず、HWROMの患者割合は術後6週において術前より多くなっていた。

術後knee ROMは、患者のHWROMと相関していた。

 

・しかし、HW ROMで改善を認めた患者において、ROMの有意な改善は認めなかった。

 

 

 

 

＜論評、感想＞

 

・この論文では他の論文で述べられているようなPROMやFunctional outcomesに着眼するのではなく、”Happy” or “not happy”に対して聞いていることが面白い。切り口をHappinessにすることで、我々が普段気にしているROMの些細なテクニック（例えば骨切り量や角度など）にのみ注視するのではなく、患者全体を俯瞰的に見られるようになる（気がする）。

また、術後にROMが改善しなくても、functional statusが保たれていれば概ねhappyであるという点も注目に値する。大事なのは絶対値でなく変化量であり、Change in ROMが大きく悪化しなければHWROMは保たれ、必ずしも絶対値を獲得しなければならない訳ではない。

結論にもある通り、Overall knee ROMは低下しているにもかかわらず、術前に40%のHWROMだった割合が術後に76%に改善している点も面白い。

 

・実際、私の普段の臨床経験的にはROMで不満足という患者さんは少ない。実際、不満の原因は痛み（AKP）が最多。

この論文を受けて、ROMの絶対値を得ることにこだわりすぎず、今まで通り適切なTKAを続けていけば良いという結論に至りました。ただ、術前のうちにROMが術前より悪くなることが多い点は説明しておくべきだろう。

 

・ちなみにTable  1でBMIが高い患者の方がHWROMが高いという点に関して、今まで（オペ的に）抵抗感のあったBMI高値も案外悪くないのだろう、と思うようになりました。